Inscription – Stimulation précoce Saint-Zotique Questionnaire - Stimulation précoce Saint-Zotique Adresse courriel pour recevoir une confirmation de l'inscription * Nom du parent qui rempli le questionnaire * Nom de l'autre parent * Municipalité * Code postal * Numéro de téléphone * Date d'inscription * Prénom de l'enfant participant * Nom de l'enfant participant * Sexe * Fille Garçon Âge de l'enfant à l'inscription (mois et/ou année) * Date de naissance de l'enfant * Consentement MEMBERSHIP : Devenez membre de la Maison de la Famille et contribuez à son développement! La carte de membre vous donne accès à tous nos services gratuits ou à tarifs réduits offerts et vous permet de participer à l'AGA. Je souhaite devenir membre au coût de 10 $ INFOLETTRE : Recevez nos dernières nouveautés à propos de nos services et activités en vous inscrivant à l'infolettre mensuelle de la Maison de la Famille. M'inscrire à l'infolettre PHOTOS : J’autorise la diffusion de toute image ou vidéo de mon enfant mineur, en tout ou en partie, individuellement ou avec d’autres images ou vidéos sur le site Web de La Maison de la Famille et sur d’autres sites officiels, ainsi qu’à des fins médiatiques, y compris lors de présentations promotionnelles et de campagnes de publicité. J’autorise également la diffusion et l’utilisation de tout matériel média créé par mon enfant. Je suis âgé de plus de 18 ans et je suis le parent ou le tuteur légal de l’enfant. * Oui Non Un courriel confirmant la réception du formulaire vous sera envoyé. Vous serez ensuite contacté par l'un de nos intervenants afin de confirmer l'inscription. * J'ai compris Captcha Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
